درمان یار

یاور عزیز، از اینکه مایل اید در طرح درمانیاری ما شرکت کنید و به این وسیله ما را در درمان کودکان مبتلا به بیماری های خاص یاری دهید سپاسگزاریم.  در صورت تمایل می توانیدفرم زیر را تکمیل نمایید. همکاران ما تا ۷۲ ساعت آینده با شما تماس خواهند گرفت.

 

 

  • طبق رسم امانت داری اطلاعات شما پیش ما امانت هست و در جایی درج نخواهد کرد.
نام (*)

نام خانوادگی (*)

تاریخ تولد  /  / 

شماره شناسنامه

کد ملی (*)

مدت پرداخت به ماه (*)

مایل به درمان یاری چه تعداد کودک هستید؟ (*)

شماره تماس (*)

شماره نمابر

آدرس ایمیل (*)

نشانی

کد امنیتی (*)